Definición1
Enfermedad arterial periférica (EAP)es un término utilizado para describir un estrechamiento u oclusión de las arterias periféricas, afectando el suministro de sangre a las extremidades inferiores. La aterosclerosis es el proceso patológico subyacente.
Isquemia aguda de extremidadeses una disminución repentina en la perfusión de la extremidad que amenaza la viabilidad de la extremidad. La disminución de la perfusión y los signos y síntomas se desarrollan en menos de 2 semanas. La reducción repentina en la perfusión arterial de la extremidad se debe más comúnmente a la trombosis dentro de una arteria enferma cuando se rompe una placa aterosclerótica.
Isquemia crónica de extremidadespuede presentarse como claudicación intermitente (dolor en el miembro inferior al caminar o hacer ejercicio, que se alivia con el reposo, debido a la disminución de la circulación) o isquemia crítica del miembro (la circulación está tan gravemente afectada que existe un riesgo inminente de pérdida del miembro).Isquemia crónica que amenaza las extremidadespuede ocurrir y se caracteriza por una perfusión tisular crónica e inadecuada en reposo, con o sin pérdida de tejido. Esto se manifiesta en dolor de reposo isquémico.
Predominio
La prevalencia de EAP depende de la medida diagnóstica empleada, los valores de corte de la prueba, la extremidad evaluada y la población estudiada.
En estudios realizados en hospitales, la EAP es de dos a siete veces más común en personas con diabetes que en personas sin la afección, con tasas estimadas entre el 9 % y el 55 % en personas con diabetes.2Una revisión asistemática de estudios que compararon la EAP en personas con y sin diabetes informó que la prevalencia de la EAP osciló entre el 20 % y el 50 % en las personas con diabetes, en comparación con el 10 % y el 26 % en las personas sin la afección.3
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para la EAP incluyendiabetes,hipertensión,de fumaryhiperlipidemia.4Estos también son comunes en la enfermedad coronaria y la enfermedad cardiovascular.
Se han identificado varios mecanismos patológicos en el inicio de la aterosclerosis, que incluyen disfunción endotelial, inflamación, agregación plaquetaria y disfunción de las células del músculo liso vascular, todos los cuales se ven agravados por la hiperglucemia.
Historia y examen físico
En todo paciente con diabetes, una consulta holística debe incluir antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y tiempo de evolución de la diabetes. Una duración de la diabetes de más de 10 años aumenta el riesgo de EAP, junto con una mayor duración y exposición a niveles más altos de los otros factores de riesgo. La anamnesis también debe centrarse en la presencia de otras complicaciones macrovasculares, como la enfermedad cardiovascular y la cardiopatía coronaria.
El examen debe incluir la consideración de diagnósticos diferenciales (ver más abajo). Los síntomas de la EAP incluyen claudicación intermitente en alrededor del 10 % de los pacientes; dolor en reposo, que es indicativo de isquemia crítica de las extremidades; y alrededor del 50% de los pacientes serán asintomáticos.5
El examen de las piernas en la EAP puede revelar características de isquemia, como enrojecimiento dependiente, palidez elevada y piel brillante y sin vello. Los pulsos periféricos, como las arterias femoral, poplítea, tibial posterior y dorsal del pie, deben palparse con cuidado y, en caso de duda, la ecografía dúplex es la investigación de referencia para la comparación, dada su muy alta correlación con la angiografía por sustracción digital en identificación de PAD de miembros inferiores.
En una etapa avanzada, pueden presentarse cambios tróficos de la piel, úlceras y gangrena. Revisar el sistema cardiovascular, incluso por soplos arteriales: femoral, aórtica y carotídea. La prueba de Buerger se utiliza en una evaluación de la suficiencia arterial. El ángulo vascular, también llamado ángulo de Buerger, es el ángulo al que hay que elevar la pierna antes de que se ponga pálida, estando tumbada. En una extremidad con circulación normal, los dedos y la planta del pie permanecen rosados, incluso cuando la extremidad se eleva 90 grados.
Índice de presión tobillo-brazo
El índice de presión tobillo-brazo (ABPI, por sus siglas en inglés) es una herramienta de detección sensible (90 %) y específica (98 %) para la EAP. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el uso de ABPI para detectar EAP en todas las personas con diabetes mayores de 50 años, así como en personas más jóvenes con diabetes de más de 10 años de duración o con otros factores de riesgo de EAP como tabaquismo, hipertensión, dislipidemia y equivalentes de PAD.6
Un ABPI de <0,9 es indicativo de EAP y se asocia con un aumento de dos a cuatro veces en la mortalidad. Un ABPI > 1,3 es indicativo de vasos poco comprimibles debido a la calcificación vascular, y esto también se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y amputación.
NICE hace las siguientes recomendaciones para las proporciones ABPI:1
●Menos de 0,5:Enfermedad arterial severa. Derive a la persona con urgencia para una evaluación vascular especializada.
●0,5 a menos de 0,8:Presencia de enfermedad arterial o enfermedad mixta arterial/venosa. Derive a la persona para una evaluación vascular especializada.
●Entre 0,8 y 1,3:Sin evidencia de enfermedad arterial significativa.
●Mayor que 1.3:Puede sugerir la presencia de calcificación arterial, como en algunas personas con diabetes, artritis reumatoide, vasculitis sistémica, enfermedad aterosclerótica e insuficiencia renal crónica avanzada.
●Mayor que 1.5:Es probable que los vasos sean incompresibles y no se puede confiar en el resultado para guiar las decisiones clínicas. Se debe tener cuidado al interpretar los resultados en personas con estas condiciones, ya que el ABPI puede ser engañosamente alto.
●Si se sospecha clínicamente una enfermedad de las arterias de las extremidades inferiores, un ABPI anormal no excluye el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
El examen debe incluir la consideración de diagnósticos diferenciales como la seudoclaudicación en la estenosis espinal, la neuropatía periférica, la compresión de la raíz nerviosa, la trombosis venosa profunda, la vasculitis y causas musculoesqueléticas como la artritis.
Enneuropatía periférica crónica(neuropatía diabética), habrá pulsos a menos que también haya enfermedad oclusiva arterial crónica o vasoespasmo, y la temperatura de la piel será normal (a diferencia de la isquemia aguda de las extremidades).
Enneuropatía periférica compresiva aguda(síndrome compartimental), habrá compartimentos musculares tensos, que no están presentes en la isquemia aguda de las extremidades. Cuandotrombosis venosa profundacuando se sospecha, los pulsos suelen ser palpables (a menos que también esté presente una enfermedad oclusiva arterial crónica, vasoespasmo o edema significativo), y el edema no suele ocurrir con la isquemia aguda de las extremidades. El gasto cardíaco bajo puede exacerbar el cuadro clínico cuando se combina con EAP crónica de las extremidades inferiores.
Compresión de la raíz nerviosaCausa un dolor agudo, lancinante, que se irradia hacia la pierna, se exacerba al sentarse, ponerse de pie o caminar, y mejora al cambiar de posición.artritis de caderatiende a causar una molestia dolorosa en la parte lateral de la cadera y el muslo después del ejercicio, que no se alivia rápidamente pero puede mejorar cuando no se soporta peso.Estenosis espinalSuele ser un dolor bilateral y provoca debilidad que afecta a los glúteos y la parte posterior de la pierna, que empeora al ponerse de pie y se alivia al flexionar la columna lumbar.
Artritis de pie y tobillotambién puede imitar la PAD pero causa un dolor doloroso típico en el tobillo y el arco del pie. Los síntomas pueden estar influenciados por el nivel de actividad y no resolverse rápidamente, pero pueden aliviarse al no cargar peso.
Gestión
El manejo de la EAP en personas con diabetes implica el tratamiento tanto de los síntomas como de los factores de riesgo cardiovascular, y la modificación del estilo de vida, como ejercicio físico regular, promoción de una dieta saludable, reducción de peso ydejar de fumar. Si el tratamiento médico falla debido a síntomas incapacitantes o en presencia de isquemia crónica potencialmente mortal, entonces está indicada la revascularización.
Ejercicio
La actividad física regular mejora la distancia de claudicación en PAD. También mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, que a menudo acompaña a la EAP.
Se debe ofrecer un programa de ejercicio supervisado a todos los pacientes con claudicación intermitente. NICE CG147 recomienda como tratamiento de primera línea ofrecer 2 horas de ejercicio supervisado a la semana durante un período de 3 meses.7Esto puede implicar alentar a las personas a hacer ejercicio hasta el punto de dolor máximo. El ejercicio supervisado está diseñado para mejorar los síntomas, la función y los resultados clínicos, y se basa principalmente en un protocolo estructurado de caminata de inicio y parada, como se implementa a menudo en los programas de rehabilitación cardíaca.
A pesar de la efectividad de los programas de ejercicios supervisados para PAD, existen desafíos de concientización, acceso e implementación. Los esfuerzos recientes para abordar estos desafíos incluyen salud digital y enfoques híbridos que podrían reducir las barreras para la atención al ofrecer ejercicio estructurado en formatos más innovadores y flexibles, o de forma remota.
Si el ejercicio supervisado no está disponible, considere sugerir ejercicio no supervisado (utilizando el juicio clínico y teniendo en cuenta la motivación y las comorbilidades de la persona). Por ejemplo, recomiende un régimen de caminar hasta el inicio de los síntomas (umbral del dolor), luego descansar para recuperarse, durante aproximadamente 30 minutos, 3 a 5 veces por semana.
medicamentos
Las estatinas, los antihipertensivos, los agentes antiplaquetarios, los vasodilatadores y un buen control glucémico pueden abordar los factores de riesgo, junto con el abandono del hábito de fumar.
Se puede considerar el oxalato de naftidrofurilo si el ejercicio supervisado no ha llevado a una mejoría satisfactoria y el paciente prefiere no ser derivado para considerar la angioplastia o la cirugía de derivación. Revisar el tratamiento con oxalato de naftidrofurilo después de 3 a 6 meses; discontinuar si no ha habido beneficio sintomático.
El cilostazol y la pentoxifilina están autorizados para el tratamiento de la claudicación intermitente; sin embargo, el oxalato de naftidrofurilo da como resultado mayores aumentos en la distancia de caminata máxima y sin dolor.
NICE TA223 recomienda oxalato de naftidrofurilo de 100 a 200 mg tres veces al día, con una evaluación de mejoría después de 3 a 6 meses.8El tratamiento con oxalato de naftidrofurilo debe iniciarse con la preparación autorizada menos costosa. Los efectos secundarios poco frecuentes incluyen diarrea, dolor epigástrico, náuseas, erupción cutánea, vómitos y, en raras ocasiones, daño hepático y nefrolitiasis por oxalato. Cilostazol, pentoxifilina y nicotinato de inositol no se recomiendan para el tratamiento de la claudicación intermitente en personas con enfermedad arterial periférica.
El iloprost intravenoso está autorizado para el tratamiento de la isquemia crónica grave de las extremidades inferiores en pacientes con riesgo de amputación en los que la cirugía ha fallado o no es adecuada.
revascularización
La cirugía de revascularización está indicada si la claudicación altera la calidad de vida tras el fracaso de la fisioterapia y la farmacoterapia en pacientes cuyo estado general permite un tratamiento invasivo. Las estrategias incluyen terapia endovascular, cirugía abierta o una combinación de las dos.
La terapia endovascular generalmente se recomienda para lesiones oclusivas cortas (<25 cm) y en personas con alto riesgo quirúrgico. Incluye dilatación con balón (angioplastia), stents y aterectomía. La cirugía abierta se recomienda para pacientes con lesiones largas (≥25 cm) que son jóvenes y están en forma. La terapia endovascular ha seguido evolucionando, con la modificación y el desarrollo de nuevas tecnologías, incluidos los stents liberadores de fármacos, los stents autoexpandibles, los balones de corte y los balones de crioplastía.9
Más recursos
Hoja informativa de un vistazo: Neuropatía periférica sensorial relacionada con la diabetes
Los conceptos básicos de la neuropatía diabética, incluida la fisiopatología, la detección y el control del dolor.
Haga clic aquí para acceder
Cómo ayudar a las personas con diabetes a dejar de fumar
Un enfoque estructurado para ayudar a las personas a dejar de fumar.
Haga clic aquí para acceder
REFERENCIAS:
1.NIZA (2022)Enfermedad arterial periférica: ¿Cómo debo evaluar a una persona con sospecha de enfermedad arterial periférica?[CKS]. Disponible en:https://bit.ly/3IpoMFH(consultado el 19.05.23)
2.Ikem R, Ikem I, Adebayo O, Soyoye D (2010) Evaluación de la enfermedad vascular periférica en pacientes con úlcera del pie diabético.Pie (Edinb) 20: 114–7
3.Stoberock K, Kaschwich M, Nicolay SS et al (2021) La interrelación entre la diabetes mellitus y la enfermedad arterial periférica.Vasa 50: 323–30
4.Song P, Rudan D, Zhu Y et al (2019) Prevalencia mundial, regional y nacional y factores de riesgo para la enfermedad arterial periférica en 2015: una revisión y un análisis sistemáticos actualizados.Lancet Glob salud7: e1020–30
5.Hennion DR, Siano KA (2013) Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica.Am Fam Médico88: 306–10
6.Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al; ESC Scientific Document Group (2018) Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de enfermedades arteriales periféricas, en colaboración con la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS): Documento que cubre la enfermedad aterosclerótica de carótida extracraneal y vertebral, mesentérica, renal, superior e inferior arterias de las extremidades.Eur corazón J39: 763–816
7.NIZA (2020)Enfermedad arterial periférica: diagnóstico y tratamiento[CG147]. Disponible en:www.nice.org.uk/guidance/cg147(consultado el 19.05.23)
8.NIZA (2011)Cilostazol, oxalato de naftidrofurilo, pentoxifilina y nicotinato de inositol para el tratamiento de la claudicación intermitente en pacientes con enfermedad arterial periférica[TA223]. Disponible en:www.nice.org.uk/guidance/ta223(consultado el 19.05.23)
9.Soyoye DO, Abiodun OO, Ikem RT et al (2021) Diabetes y enfermedad arterial periférica: una revisión.Diabetes Mundial J12: 827–38