Las mangueras de compresión y las bombas de compresión pueden ser opciones eficaces para reducir el edema en pacientes con heridas. Estos panelistas expertos analizan cómo optimizar las prescripciones de estos dispositivos y mencionan cuándo involucrar a otros especialistas médicos.
P:
¿Recetas medias de compresión para pacientes con edema?
A:
Cynthia Cernak, DPM, recetará mangueras de compresión dependiendo de varios factores. Cuando se le presentan casos de edema, determina lo siguiente: el grado de edema presente, la causa del edema y si el paciente tiene edema primario o secundario o linfedema. En su práctica, la Dra. Cernak ve varios factores que provocan edema, incluidos, entre otros, embarazo, enfermedades subyacentes, medicamentos, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal, insuficiencia venosa y psoriasis del hígado.
En pacientes con edema leve, el Dr. Cernak encuentra que el edema generalmente se resuelve por sí solo si los pacientes modifican su dieta para disminuir el consumo de sal, aumentar el consumo de agua e implementar un programa de caminatas. Para aquellos con insuficiencia venosa que no tiene otra causa metabólica, aconseja descartar insuficiencia cardíaca congestiva y problemas renales porque la compresión y la acumulación de líquido pueden aumentar la tensión en esos órganos.
Cuando un paciente se presenta en el consultorio del Dr. Cernak con síntomas de poco o ningún edema por la mañana, pero empeora el edema a lo largo del día, y si esos pacientes no tienen edema con fóvea, solicitará de manera rutinaria un Doppler de flujo venoso para evaluar si hay insuficiencia valvular. Para los pacientes con insuficiencia valvular que parece ser la única razón del edema, se siente cómoda prescribiendo medias de compresión para el tratamiento.
Kazu Suzuki, DPM, CWS, a menudo prescribe prendas de compresión para el edema de las extremidades inferiores, cada vez que ve piernas hinchadas que son molestas para los pacientes o que impiden la cicatrización de heridas según su observación. El Dr. Suzuki recomienda rutinariamente comenzar con compresión de bajo nivel, alrededor de 10 a 20 mmHg de una prenda de compresión suave (medias o calcetines hasta la rodilla), y aumentar la fuerza de compresión según lo tolere.
La mayoría de las veces, el Dr. Suzuki prefiere prescribir prendas de compresión ajustables como las vendas Circaid (Performance Health) o FarrowWrap (Jobst USA). Señala que estas prendas son muy ajustables y mucho más fáciles de poner y quitar en comparación con las medias de compresión tradicionales sin características de asistencia (como cremalleras y forros). El Dr. Suzuki señala que se pueden recetar mangueras de compresión utilizando empresas de equipos médicos duraderos de terceros, como Prism Healthcare y Byram Healthcare, siempre que la práctica cumpla con los requisitos de documentación.
Michael DeBrule, DPM, también usará medias de compresión de forma rutinaria para pacientes que tienen arañas vasculares o venas varicosas, "piernas cansadas" o antecedentes de ulceración venosa.
Cuando las medias de compresión son el remedio prescriptivo para el tratamiento de edemas, el Dr. Cernak dice que es importante abordar la parte superior de la pierna así como la parte inferior de la pierna, y señala que lo más probable es que se necesiten medias de compresión a la altura de la cintura. Cuando se requieren medias de compresión a la altura de la cintura, sugiere que podría ser más fácil para los pacientes usar dos pares de medias de soporte de 20 mmHg en lugar de intentar luchar con una media de soporte de 40 mmHg.
P:
¿Qué hace si sus pacientes no pueden cumplir con el uso de medias de compresión?
A:
El Dr. Suzuki reconoce que este es un "problema difícil pero frecuente" en la práctica. Él dice que la mayoría de las medias de compresión de "nivel terapéutico" requieren de 20 a 30 mmHg de fuerza de compresión, pero descubre que la mayoría de sus pacientes no tienen suficiente fuerza en las manos o destreza para usar las medias y quitárselas adecuadamente todos los días.
“Esta es exactamente la razón por la que casi nunca prescribo medias de compresión estándar a menos que pueda asegurarme de que mis pacientes puedan cumplir con el régimen de usar la prenda todos los días”, sostiene el Dr. Suzuki.
Cuando los pacientes no pueden usar medias de compresión, el Dr. DeBrule probará las vendas de compresión con velcro. Él dice que son mucho más fáciles de poner para los pacientes, vienen en una variedad de tamaños y resistencias, y son cómodos para la mayoría de los pacientes.
Además, a algunos de los pacientes del Dr. DeBrule les ha ido bien con TubiGrip (Mölnlycke Health Care), un vendaje tubular elástico que se corta a la medida y se tira como un calcetín abierto. “Uno de mis pacientes con linfedema probó de todo, pero TubiGrip fue el único producto que pudo tolerar”, dice el Dr. DeBrule.
Si las medias compresivas, un programa de caminata, fisioterapia, elevación y control de la sal en la dieta no han logrado controlar el edema y si el paciente tiene un linfedema diagnosticado y no tratado, el Dr. Cernak advierte que existe un riesgo creciente de infección, ulceración y dolor. . Por lo tanto, sugiere recetar una bomba para linfedema, que Medicare puede cubrir para pacientes con linfedema.
El Dr. Cernak ha derivado a algunos pacientes con linfedema de leve a moderado a un fisioterapeuta especializado en drenaje linfático, diciendo que la combinación de drenaje linfático con mayor movimiento ayuda al cuerpo a eliminar el exceso de líquidos. Para los pacientes que siguen el remedio recetado de mayor movimiento y continúan con mayor movimiento, dice que esto puede convertirse en una solución a largo plazo.
Uno puede tratar el edema severo con medicamentos, como diuréticos, según el Dr. Cernak. Como señala, el tratamiento a largo plazo debe centrarse en tratar la causa subyacente de la inflamación. Las causas incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, enfermedad renal, daño renal, traumatismo en el sistema venoso y en la parte inferior de la pierna, incluido el traumatismo relacionado con la radioterapia para el cáncer, y un sistema linfático inadecuado también relacionado con la extirpación de ganglios linfáticos debido a una cirugía oncológica. Cuando se trata de una de las causas subyacentes antes mencionadas, el Dr. Cernak dice que solo se debe usar el tratamiento con compresión después de consultar con médicos vasculares y médicos de atención primaria.
P:
¿Cuándo consulta otras especialidades, como cirugía vascular o un terapeuta de linfedema?
A:
El Dr. DeBrule consultará con otras especialidades cuando los pacientes no mejoren, como cuando los pacientes necesiten algo además de las medias de soporte, un diurético o vendas de compresión. Para edema asociado a ulceración venosa, suele derivar a un especialista vascular; para enfermedades del corazón, un internista; para várices o arañas vasculares, un flebólogo; para la disfunción linfática, un especialista vascular; y para la trombosis venosa profunda, un médico de urgencias.
Dres. Suzuki y Cernak también trabajan muy de cerca con especialistas vasculares (cirugía vascular, radiología intervencionista y cardiología intervencionista) para diversos problemas arteriales y venosos. El Dr. Cernak dice que los especialistas vasculares tratan la enfermedad venosa de manera más agresiva con esclerosante. Ella enfatiza la importancia de evaluar el flujo arterial en los pacientes.
Además, el Dr. Suzuki trabajará con un terapeuta de linfedema local que se capacitó en Europa para el método de drenaje manual de linfedema. Señala que este terapeuta puede ofrecer terapia de masaje para el sistema linfático, vendajes de compresión y prendas de compresión personalizadas, que los pacientes suelen usar para la inflamación de los brazos después del tratamiento del cáncer de mama.
El Dr. Suzuki señala que el linfedema (o las piernas hinchadas en general, evidenciadas por una prueba de corbatín o por pacientes que no pueden pellizcar la piel del dorso del pie por encima del segundo dedo) rara vez es una enfermedad quirúrgica. Más bien, dice que lo más probable es que el linfedema se controle con métodos de fisioterapia, como medias de compresión y vendajes de compresión, y bombas de compresión intermitente.
P:
¿Receta una bomba de compresión o un dispositivo médico similar para la reducción del edema?
A:
El Dr. Suzuki prescribe bombas de compresión intermitente para el linfedema de las extremidades inferiores. Él dice que las bombas son útiles si ("y eso es un gran si") el paciente puede adherirse al uso de bombas de compresión todos los días. Recomienda a los pacientes que usen la bomba para piernas 30 minutos al día dos veces al día para comenzar. El Dr. Suzuki también aconseja a los pacientes que "no pueden sufrir una sobredosis de (la) bomba para piernas" y que pueden usar la bomba con la frecuencia y el tiempo que deseen para controlar el edema de la pierna.
Aunque algunos médicos están preocupados por bombear la pierna en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el Dr. Suzuki no pudo encontrar buena evidencia en contra de proporcionar una compresión apropiada de la pierna. Él dice que proporcionar compresión en las piernas es seguro siempre que los pacientes sean seguidos adecuadamente por su cardiólogo. Recomienda trabajar en estrecha colaboración con los cardiólogos, quienes pueden ayudar a recetar y ajustar los diuréticos según sea necesario para las extremidades inferiores inflamadas.
Por el contrario, el Dr. DeBrule no utiliza bombas de compresión. Dice que no ha visto suficientes estudios que indiquen la eficacia, seguridad y rentabilidad de las bombas de compresión.
El Dr. Suzuki cita problemas con la cobertura de seguro para bombas de compresión. Hace aproximadamente una década, dice que era "muy fácil" obtener cobertura de Medicare para la prescripción de bombas terapéuticas para piernas, pero señala que los requisitos de documentación son mucho más estrictos hoy en día para Medicare y las HMO (las PPO generalmente cubren las bombas de compresión). El Dr. Suzuki dice que para las bombas de compresión, Medicare requiere que los pacientes cumplan con al menos un criterio en las cuatro categorías siguientes:
• Un diagnóstico de linfedema ya sea secundario a cáncer (I89.0 o I97.2) o hereditario/congénito (Q82.0) o seis meses de úlceras que no cicatrizan
• Notas que no demuestran una mejora significativa después de cuatro semanas de compresión/elevación/ejercicio
• Al menos dos conjuntos de mediciones de la pantorrilla con al menos cuatro semanas de diferencia que muestren que el paciente no ha mejorado significativamente
• Al menos un término clave de gravedad (hiperqueratosis, hiperpigmentación, papilomas, elefantiasis, hiperplasia o linforrea)
El Dr. Suzuki agrega que Medicare requiere que los médicos certifiquen la siguiente declaración: “La hinchazón de las extremidades inferiores bilateral/derecha/izquierda del paciente es causada en parte por linfedema primario con síntomas que incluyen hiperqueratosis e hiperpigmentación. Recomiendo una bomba de linfedema para tratar el linfedema. La circunferencia de la pantorrilla del paciente es XXcm y XXcm, (medidas que son) sin cambios en comparación con la circunferencia de la pantorrilla hace cuatro semanas. Las medidas de la pantorrilla se tomaron durante el período de cuatro semanas (y) no mejoraron con la compresión, el ejercicio y la elevación de la pierna”.
El Dr. Suzuki trabaja con Tactile Medical, que fabrica y distribuye bombas para piernas de grado médico. Si la cobertura del seguro es un problema, puede recomendar una bomba de pierna genérica (Air-relax, Air Relax), que es una bomba de compresión secuencial básica de "apretar y sostener" que puede funcionar para controlar el edema de la pierna.
El Dr. Suzuki agrega que existe un dispositivo que tiene un aspecto similar pero es más una bomba intermitente de alta presión para las piernas (ArtAssist, ACI Medical), que está indicado para aumentar el flujo de sangre arterial a las piernas. Él dice que los médicos pueden recetar esta bomba para pacientes con enfermedad arterial periférica, especialmente aquellos a quienes se les dijo que no podían someterse a una intervención quirúrgica o endovascular. Él ha escuchado anecdóticamente de médicos que manejan pacientes con isquemia crítica de miembros (que han agotado la terapia quirúrgica o endovascular) con bombas arteriales de piernas y cilostazol (Pletal) con buenos resultados.
El Dr. Cernak es socio del Weil Foot and Ankle Institute en Kenosha, Wisconsin.
El Dr. DeBrule tiene práctica privada en Midwest Podiatry Centers en Richfield, Minnesota.
El Dr. Suzuki tiene práctica privada en Suzuki Wound Care Clinic en Beverly Hills CA. También forma parte del personal médico del Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles, CA. Se le puede contactar en Kazu.Suzuki@cshs.org.