Nombre del paciente: M.G. 40 años de edad
Tipo de visita: Paciente nuevo. Examen de control de la mujer
Ubicación:Clínica de Salud Familiar
Fecha de visita: 2/2/2021
queja principal: "Vine hoy para mi examen anual de mujer sana".
Historia de la enfermedad actual: M.G. es una mujer caucásica de 40 años sin antecedentes médicos significativos. Ella niega tener quejas y se siente en buen estado de salud. Ella explica que han pasado más de 2 años desde la última vez que un médico la vio, y que tiene pendiente un examen físico anual.
Historia médica pasada:Sra. M.G. establece que el inicio de la pubertad comenzó alrededor de los 12 años, que inicialmente estuvo marcado por el desarrollo de los senos y la menarquia a los 12 años y medio. Ella dice que sus períodos fueron regulares hasta los 22 años. Las irregularidades en su ciclo menstrual estaban marcadas por algunos meses salteados, sangrado menstrual abundante y dismenorrea. Le recetaron píldoras anticonceptivas para ayudar con sus síntomas. Ella explica que tenía 22 años cuando tuvo una prueba de Papanicolaou anormal. Continuó con una biopsia de tejido que mostró cambios en las células endocervicales. Después, decidió hacerse una colposcopía con la remoción de las células anormales. Ella afirma que sus médicos le recomendaron una prueba de Papanicolaou anual, que se ha hecho durante los últimos años y todas han sido normales. Su historial médico anterior es importante para la diabetes gestacional en 2019. Explica que su ginecólogo la derivó a un especialista perinatal que le recetó 5 mg de gliburida al día en su tercer trimestre. Ha estado casada por 6 años y es sexualmente activa con su esposo. Ella tiene dos hijos, y ambos nacieron por parto vaginal sin complicaciones. Ella dice que tiene un DIU (Mirena) colocado en 2020 después del nacimiento de su hijo, y sus períodos han cesado desde entonces.
Historia Quirúrgica:
- Colposcopía en 2003
alergias:
- Sulfa (urticaria y picazón en la garganta)
Medicamentos:
- Multivitamina 1 tab al día
- Té de hierbas por la noche para ayudar a conciliar el sueño
vacunas:
Gripe: 23/11/2020
Tdap: 8/12/2010
Refuerzo Td: 3/10/2020
Historia familiar:
Abuela materna: edad 79 a/,. Antecedentes de HTA, DM, hiperlipidemia, osteoporosis
Abuelo materno: fallecido a los 75 años de PE. Antecedentes de demencia, abuso de alcohol,
Abuela paterna: fallecida a los 82 años por causa desconocida.
Abuelo paterno: fallecido a los 60 años por causa desconocida.
Madre: 60 años de edad. MD
Padre: 60 años de edad. DM, HTA, IM con CABG, hiperlipidemia,
Hermano: 42 años de edad. Obesidad, hiperlipidemia
Hermana: 25 años de edad. Saludable
Hija: 4 años. Saludable
Hijo: 6 meses. Saludable
Historia social: Sra. M.G. es una agradable mujer de 40 años nacida y criada en Phoenix, Arizona. Vive en una casa familiar de un piso con su esposo y sus dos hijos. Afirma que su estatus económico es de clase media y tiene acceso a la atención médica a través de un seguro privado. M.G. trabaja como enfermera en un hospital local durante el turno de noche. Ella dice que trata de equilibrar su dieta comiendo una variedad de alimentos saludables; sin embargo, dice que nunca tiene tiempo para cocinar una comida saludable. Los hábitos dietéticos de M.G. consisten en saltarse el desayuno por la mañana, almorzar pizza o una hamburguesa con queso y cenar comida rápida justo antes del trabajo. Ella explica que bebe cinco latas de Coca-Cola Light mientras trabaja, lo que parece ayudarla a mantenerse despierta. Ella dice que tal vez se tome un vaso o dos de agua al día. Niega fumar o el uso de drogas ilícitas. De vez en cuando toma una bebida que contiene alcohol una vez a la semana en sus días libres. Ella explica que no tiene tiempo para la actividad física porque siempre está ocupada con los niños. Es cristiana y le gusta ir a la iglesia los domingos con su familia.
Factores de riesgo: Antecedentes familiares de DM, mala ingesta dietética, sedentarismo, sobrepeso/obesidad, diabetes, hiperlipidemia, cardiopatías y síndrome metabólico.
Revisión del sistema:
General: (-) fiebre, (-) escalofríos, (-) enfermedad reciente, (-) pérdida de apetito
Neurológicos: (-) convulsiones, (-) temblores, (-) pérdida de memoria (-) problemas de marcha
HEENT: (-) dolor de cabeza, (-) dolores de cabeza
Ojos: (-) visión borrosa, (-) visión doble, (-) picazón en los ojos, (-) ojos llorosos, (-) dolor en los ojos,último examen de la vista:27/02/2020
Oídos: (-) problemas con la audición, (-) dolor de oído, (-) zumbido en los oídos (-) drenaje de los oídos
Nariz: (-) secreción nasal, (-) problemas con el sentido del olfato, (-) problemas con el flujo de aire a través de las fosas nasales
(-) sangre en la nariz, (-) llagas en la nariz, (-) ronquidos
Boca/Garganta: (-) dolor de garganta, (-) problemas para tragar, (-) lesiones orales, (-) dolor de muelas, (-) problemas para masticar o tragar, (-) dientes flojos,último examen dental: 26/03/2019
Cardiovascular: (-) dolor en el pecho, (-) SOB con o sin esfuerzo, (-) latidos cardíacos acelerados, (-) latidos cardíacos irregulares, (-) hinchazón de pies o piernas, (-) dolor en las piernas al caminar
Pulmonar: (-) tos, (-) sibilancias, (-) producción de esputo
GI: (-) sangre en las heces, (-) estreñimiento, (-) diarrea, (-) dolor abdominal (-) náuseas o vómitos (-) acidez estomacal, (-) cambio en los hábitos intestinales
GU: (-) dolor al orinar, (-) micción frecuente, (-) urgencia urinaria (-) sangre en la orina, (-) orina turbia o con mal olor,
GIN: (-) menstruaciones irregulares, (-) problemas de sangrado, (-) síntomas premenstruales,
M/S: (-) dolor o hinchazón en las articulaciones, (-) problemas con el ROM (-) dolor muscular
Dermatológico/Mamas: (-) erupciones, (-) lesiones, (-) heridas/llagas abiertas, (-) cambios en los nevos, (-) cambios en las mamas
Psiquiátrico: (-) sentirse deprimido (-) sentirse ansioso, (-) pensamientos suicidas, (+) insomnio
Hematológicos: (-) moretones fáciles, (-) sangrado anormal
Endocrino: (-) sensación anormal de calor/frío, (-) pérdida de cabello, (+) pérdida/aumento de peso
Alérgico/inmunológico: (-) infecciones frecuentes, (-) fiebres, (-) síntomas de fiebre del heno, picazón
Peso: 81,8 Kg Altura: 5'5" IMC: 30 (Obesidad)
Circunferencia de la cintura: 36 pulgadas
Signos vitales:
PA: 130/76
PAG: 72
T: 36,9
O2: 98 en R/A
Examen físico
- General: El paciente está sentado en la mesa de examen, postura erguida, no muestra signos de angustia, A& O x 3. Higiene limpio, bien arreglado y sin malos olores. Parece mayor de la edad indicada, bien nutrido e hidratado. Ella es atenta y su estado de ánimo y afecto es agradable.
- Cabeza: El cráneo es normocefálico, atraumático a la palpación. Hay adelgazamiento del cabello con algo de pérdida de cabello en el área frontal. El cuero cabelludo está libre de caspa o nevus, no se observan lesiones.
- Ojos: Las pupilas tienen una constricción de 3 mm a 2 mm, PERRLA, EOM intacto, no se observa nistagmo. Reflejo rojo presente. Examen de fondo de ojo con retina y vasos visibles y sin anormalidades, relación de copa y disco óptico 1/3, máculas y fóvea visibles con reflejo de luz. Agudeza visual 20/20 con gafas correctoras. Sin hinchazón, eritema o secreción de los párpados.
- Otorrinolaringología: Conducto auditivo externo libre de obstrucción o sensibilidad a la prueba de tracción. TM con apariencia de color gris/nacarado, los huesos del oído interno: el yunque y el maléolo visibles, junto con el cono de luz. Test auditivo pasado a ambos oídos a test susurrado.Nariz: Simétrica, permeable, sin aleteo nasal, secreción u obstrucción.Boca: faltan las muelas del juicio; membrana mucosa húmeda; lengua simétrica y sin lesiones notadas, amígdalas grado +1.Cuello: Tráquea en la línea media; glándula tiroides palpable sin lóbulos ni bocio. A la palpación no se observaron adenopatías amigdalinas, cervicales anteriores y posteriores.
- Neurológico: Orientado al tiempo, lugar y persona, sigue órdenes y orientado al entorno. Prueba de Romberg negativa y realizó la prueba del talón a la barbilla sin ningún problema.
- Cardiovascular:Pecho simétrico, no se notan arcadas ni levantamientos. JVD negativo; arterias carótidas +2 a la palpación y sin soplo. PMI palpable en el 5elespacio intercostal. Sonidos del corazón S1y S2auscultado con intensidad y ritmo normales, sin soplos ni ruidos cardíacos extra. Sin edema en extremidades inferiores bilaterales y cálido al tacto.
- Respiratorio:Pecho simétrico sin dolor a la palpación. Expansión torácica simétrica con diámetro 2/1 AP. Los sonidos de los pulmones son claros en los lóbulos superiores e inferiores bilaterales.
- SOLDADO AMERICANO:Abdomen flácido y blando a la palpación sin hipersensibilidad. No se aprecian deformidades, cicatrices, masas ni pulsaciones. El bazo y los riñones no son palpables. Los ruidos intestinales están presentes en los 4 cuadrantes y son normoactivos.
- Musculoesquelético:Extremidades superiores e inferiores iguales y simétricas. No se observaron eritemas, tumefacciones articulares ni deformidades. El ROM activo y la fuerza muscular son 5/5 en las extremidades superiores e inferiores bilaterales.
- Dermatológico/Mama:Normal para etnia, rosada y cálida al tacto. Los lechos ungueales son rosados y el relleno capilar es menor a < 3 seg. Las mamas son simétricas, blandas a la palpación sin lesión alguna, nódulos, nevus o masas. Adenopatías pectorales, subescapulares, laterales, supraclaviculares e infraclaviculares palpables y sin agrandamiento.
- Genital:Genital externo sin lesiones, eritema o nódulos. Útero anterior, orificio cervical en la línea media sin lesión ni secreción. Pared vaginal rosada sin ulceración, nódulos, masas o secreción. Exploración bimanual sin hipersensibilidad, dolor o hipersensibilidad al movimiento cervical.
- Psiquiátrico:Agradable, colaboradora y atenta. Participa en su propio cuidado y es capaz de demostrar una interacción adecuada con el proveedor. El discurso es claro y coherente. A&O x 3 y la memoria está intacta.
Prueba/diagnóstico de laboratorio
- Prueba de Papanicolaou con prueba conjunta de VPH: 20/8/2017: prueba de Papanicolaou normal, no se detectó VPH